Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) ұсынымдарына сәйкес, жүктіліктің 22-ден 37-аптасына дейінгі босану (жүктіліктің салмағы 500 г және одан да көп) ертерек болып табылады. Мерзімінен ерте босану (22-27 апталар), ертерек (28-33 апта) және мезгілсіз босану (34-37 апта) бар. Біздің елімізде 22-27 аптадағы босану ертерек емес деп есептеледі, бірақ медициналық көмек перзентханада қамтамасыз етіледі, сондай-ақ ұрыққа күтім жасау үшін барлық қажетті шараларды қабылдайды. Мұндай ерте кезеңде туылған бала (22-23 апталар) өмірдің алғашқы 7 күнінде ұрық болып саналады. Бір аптадан кейін ғана нәресте баланың сыртқы жағдайына бейімделсе, ол бала деп саналады. Қазіргі акушерлікте ерте жұмыс күшінің жиілігі азайып қана қоймай, көпбалалы жүктіліктің санының көбеюіне, көмекші репродуктивті технологияларды кеңінен қолдануына байланысты өсу үрдісі байқалады. Мерзімінен бұрын туылудың нақты себептері қандай? Мақалада «Ерте туудың анасы үшін қауіпті нәрсе» тақырыбында оқы.
Себептер
Алдын ала туылу себептері әртүрлі, оларды екі топқа бөлуге болады - әлеуметтік-биологиялық (медициналық емес) және медициналық. Әлеуметтік-биологиялық себептерге байланысты зиянды әдеттер (алкоголь, есірткі, жүктілік кезінде темекі шегу), болашақ ананың өмірінің төмен әлеуметтік-экономикалық деңгейі, зиянды еңбек жағдайлары (радиацияның болуы, діріл, шу, тұрақты емес кесте, түнде жұмыс істеу) және сондай-ақ жеткіліксіз тамақтану, созылмалы стресстің күйі.
Негізгі медициналық себептер:
• Инфекция (жүктіліктің мерзімінен бұрын тоқтатылуына әкелетін ең маңызды себептердің бірі). Мерзімінен бұрын туылу өткір және созылмалы инфекцияларға (бактериялық және вирустық) әкелуі мүмкін. Ішкі органдардың жалпы инфекциялық аурулары болуы мүмкін (пневмония - пневмония, пиелонефрит - бүйректің қабынуы және т.б.), содан кейін инфекция плацента арқылы ұрыққа енеді; немесе жыныс мүшелерінің инфекциясы (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес және т.б.), содан кейін қынаптың инфекциясы ұрықтың жұмыртқасын көтеріп кетуі мүмкін.
• Акушерлік анамнезге (түсік түсіру, жүктілік 22 аптаға дейін және мерзімінен бұрын босану) және / немесе гинекологиялық тарихқа (жыныс мүшелерінің қабыну аурулары, жатыр миомасы - жатырдың бұлшықет қабатының ісіктері, гормондық бұзылулар, жыныстық инфантилизма - жыныс мүшелерінің дамымауы, жатырдың даму кемістігі).
• Истмико-сервервальды жеткіліксіздік - түсік түсіру, бұрынғы туылған нәрестелердегі үзіліс және т.б. болатын травматизмге байланысты жатыр мойнындағы бөгеулердің жеткіліксіздігі.
• экстрагениталды патология (ішкі органдардың аурулары) - эндокринді патология (семіздік, қант диабеті, қалқанша безінің ауруы), жүрек-тамыр жүйесі, бүйрек және басқа органдардың ауыр аурулары. Себептердің осы тобына тромбофилді жағдайлар (қан ұюының белсенділігінің артуымен байланысты аурулар) кіреді, онда плацентаның алдын-ала бөліну қаупі, тромбоз (плацентаның қан тамырларының қанығуын болдырмау) ерте туылуына алып келеді.
Жүктіліктің күрделі бағыты (гестоз - жүктіліктің екінші жартысының токсикозы, fetoplacental жеткіліксіздігінің ауыр формалары, жатырдың полихидрамиозы, көптеген жүктілік).
Мерзімсіз туылудың пайда болуы симптоматикалық
Еңбектің басталуының белгісі төменгі іштің тұрақты қысылуының пайда болуы болады, ол уақыт өткен сайын күшейіп, ұзартылып, жиі болады. Алғашында, іштің ауырсынуы әлсіз және сирек кездесетін кезде, жатыр мойнынан шырышты немесе шырышты қабығынан қан кету пайда болады, бұл жатыр мойнын құрылымдық өзгерістерін (қысқаруын және тегістігін) көрсетеді. Оқиғалардың даму жиі кездесетін нұсқасы амниотикалық сұйықтықтың мерзімінен бұрын босануы болуы мүмкін, ал ашық немесе сарғыш сұйықтық қынаптан босатылып, көлемі шай қасықтан стаканға немесе одан көп болуы мүмкін. Амниотикалық сұйықтықтың төгілуі төменгі ішектің ауырсынуымен бірге болуы мүмкін және жатырдың тонусының жоғарылауы болмауы мүмкін. Әдетте, амниотикалық сұйықтықтың кетуі ұрықтың мочевого көпіршігінің төменгі полюсінен инфекцияның пайда болуымен байланысты (инфекция қынаптан келеді). Жоғарыда аталған белгілердің кез-келгені келешектегі анасы медициналық мекемеде болғандықтан, «жедел жәрдем» деп аталудың және перзентханада шұғыл ауруханаға жатқызудың негізі болып табылады. Жүктілік мерзімін ұзарту мүмкіндігі болмаса, перзентханада мұқият жеткізу үшін барлық жағдайлар жасалады, ана мен ұрықтың асқыну қаупін азайтады, сондай-ақ босанған нәрестені емдеуге арналған.
Мерзімінен бұрын босану барысы
Мерзімінен бұрын босанудың жиі кездесетін асқынулары - бұл еңбек ауытқулары (әлсіздік, еңбекке бейімділік, тез немесе жылдам жеткізу), амниотикалық сұйықтықты мерзімінен бұрын босату, іштегі ұрық гипоксиясын дамыту (оттегінің болмауы).
Жылдам жеткізу
Мерзімінен бұрын босану үшін тез және жылдам ағым тән. Бұл жағдай, ең алдымен, ерте ұрықтың пайда болуында жатыр мойынының (6-8 см) кішкентай ашылуы уақтылы жеткізілгеннен (10-12 см) жеткілікті. Екіншіден, егеуқұйрықтың мерзімінен бұрын босануындағы іс-әрекеті туған кезіндегі белсенділіктен шамамен 2 есе жоғары екендігі анықталды. Үшіншіден, кішкентай ұрық туудың арна арқылы жылдамырақ қозғалады. Бұл жағдайда жиі, ауыр, ұзаққа созылған шайқастар байқалады. Егер уақтылы жеткізілудің орташа ұзақтығы 10-12 сағат болса, онда ерте босану 7-8 сағатқа созылады. Еңбек жылдамдығының жылдамдығы аномалия болып табылады, ол уақытында жеткізілу кезінде ұрықтың гипоксия (оттектің аштық) дамуына әкелуі мүмкін. Жатырдың белсенді жасушалық белсенділігі uteroplacental қан ағымының төмендеуіне әкеледі, бұл ұрықтың гипоксиясының салдары болып табылады, сондай-ақ ерте баланың нәзік ағзасына айтарлықтай механикалық әсері бар. Бұдан басқа, туа біткен арналар арқылы жылдам өту арқылы ұрықтың басы мойын омыртқаның жарақаттануына, сондай-ақ босану кезінде ұрық миының мембраналарындағы қан кетуіне әкелетін тиісті дәрежеге бейімделуге уақыт жоқ. Осы жарақаттардың салдарынан ерте балаға жаңа (сыртқы емес) өмір жағдайына бейімделу қиындықтары туады, бұл көбінесе неврологиялық бұзылулармен көрінеді және мұқият мониторинг пен пісіруді талап етеді. Баланың жылдам жетілуіне байланысты матаның жұмсақ туылу арнасының (жатыр мойынының, қынаптың, липияның жарылуы) ұрықтың мөлшеріне дұрыс бейімделудің уақыты жоқ екеніне байланысты жарылуы мүмкін.
Еңбек әлсіздігі. Мерзімінен бұрын босанудың сирек кездесетін асқынуы еңбек жағдайларының жиілігі мен беріктігінің төмендеуіне әкеліп соқтыратын еңбектің әлсіздігі болып табылады, бұл еңбек ұзақтығын едәуір арттырады және ұрықтың ұрық мәртебесіне теріс әсер етеді (гипоксия дамиды). Үйлесімсіз еңбек қызметі. Мерзімді турбулентті немесе әлсіз еңбек белсенділігінен басқа, босанған генерик белсенділігі жиі ерте туу кезінде байқалады - жатырдың бұлшықеттерінің қысылу тәртібі бұзылған (қалыпты жағдайда жатырдың жиегі басталады және жоғарғы жағынан таралады) туылу актісінің ауытқулары. Дөрекі еңбек жағдайында, жатырдың толық босаңсымайтын, ұрықтың ішіндегі гипоксиясының дамуына алып келетін күрделенген ауырсынулар байқалады. Ұрықтың дұрыс емес орналасуы. Мерзімінен бұрын босану кезінде ұрықтың аномалиясының мөлшері аналық безінің мөлшеріне қатысты ұрықтың кішкентай мөлшеріне байланысты болуы мүмкін (мысалы, жамбас презентациялары).
Амниотикалық сұйықтықты мерзімінен бұрын босату. Бұл асқынулар ерте туылған кездегі жиі кездеседі және бұл экземико-сервервикалық жеткіліксіздігінен немесе инфекциядан туындайды. Қабыну бөлігі қынапқа айналады, инфекцияның әсерінен қабыну өзгерістерге ұшырайды, нәзік болады және мембраналардың жарылуы жүреді. Амниотикалық сұйықтықтың төгілуі күтпеген жерден жиі кездеседі, ал сұйықтық қынаптан шығып кетеді (кірдің ішіндегі дымқыл нүктеден үлкен мөлшерде ағын суларға дейін). Амниотикалық сұйықтықтың түсі жеңіл және мөлдір болуы мүмкін (бұл ұрықтың қанағаттанарлық жағдайының дәлелі болып табылады), кейбір жағдайларда су жасыл түске ие бола алады, бұл жағымсыз иіспен (ол ішкі маңдайдағы гипоксия немесе инфекцияның белгісі деп есептеледі).
Инфекция
Босанғанда немесе босанғанда босану кезіндегі инфекциялық асқынулар уақытында босанғаннан гөрі жиі байқалады. Бұл еңбек ұзақтығы (еңбектің әлсіздігі), ұзақтығы сусыз кезеңнің ұзақтығы - 12 сағаттан артық (еңбек уақытының басталуына дейін амниотикалық сұйықтықтың шығуынан көп уақыт кетуі мүмкін), сондай-ақ жүкті инфекцияның ағзасында бастапқы болуына байланысты болуы мүмкін. ерте туудың себебі болды. Ең жиі кездесетін инфекциялық асқынулар - босанғаннан кейінгі эндометрит (жатырдың қабынуы), таяқшалардан кейін тігістердің қалыңдығы. Өте сирек кездеседі, бірақ ауыр асқынулар перитонит (перитонның қабынуы) және сепсис (жалпы ағзада инфекцияның жалпы таралуы) болуы мүмкін.
Уақытша еңбек етуді басқару
Ерте бала еңбегінің ағзасы үшін күшті стресстен болғандықтан, ерте туылған нәрестелерді басқару толыққанды жүктіліктегі еңбекті басқарудан бірнеше іргелі айырмашылықтарға ие. Акушерлікті басшылыққа алатын негізгі «ұран» - ертерек еңбекті басқаруда ең мұқият, күтіп-бағаланатын басқару, елеулі себептері жоқ кез келген араласудың жоқтығы.
Жүктіліктің сақталуы
Қауіпсіздік кезеңінде немесе ерте туа бастаған кезде, егер қарсы көрсетілімдер болмаса (мысалы, амниотикалық сұйықтықтың ағуы, жүктіліктің елеулі асқынуы, жатыр мойынының 5 см-ден артық болуы, инфекцияның болуы және т.б.) болса, жүктілікті сақтауға бағытталған ем жүргізіледі. Қазіргі кезде акушер-дәрігерлер жатырдың түтікшелі (бұл топтың ең көп қолданылатын препараты ХИНИПРАЛ) болып табылады. Жатыр тайнасын жылдам төмендету үшін тоголитиктер ішілік енгізіледі, тонусты азайғаннан кейін олар осы препараттарды таблеткалар түрінде қабылдауға ауысады.
Асқынулардың алдын алу. Жүктіліктің үзілу қаупі 34 аптадан аз уақытқа созылған жағдайда жаңа туған нәрестенің респираторлық бұзылыстың синдромы (өкпе тінінің жеткіліксіз болуына байланысты респираторлық бұзылыстар) бүйрек үсті кортекс-глюкокортикоидтардың (PREHNYOLOH, DEXAMETHANON, BETAMETAZON) жүкті гормондарын тағайындау арқылы алдын алады. Ұрықтың тыныс алу апатының синдромын алдын-алу жылдамдығы орта есеппен 24 сағат алады (глюкокортикоидтарды тағайындаудың әртүрлі схемасы - 8 сағаттан 2 күнге дейін, таңдауы нақты акушерлік жағдайға байланысты жасалады). Бұл препараттар ұрықтың өкпелік беттік-белсенді затының жетілуін жеделдетуге ықпал етеді, өйткені бұл альвеолдарда орналасқан бұл беттік-белсенді заттың болмауы - қан мен ауа арасында газ айырбастауы және өкпені дем алудан алдын алатын тыныс алу органдарының бұзылыстарының дамуына әкелетін өкпе «газ көпіршіктері» мезгілсіз жаңа туған нәресте. Жүктілік кезеңінде 34 аптадан артық ұрықтың өкпесінде жеткілікті мөлшерде беттік активті зат бар екендігі анықталды. сондықтан тыныс алу бұзылысының синдромын болдырмаудың қажеті жоқ. Акушерия мен неонатологтардың арсеналында қазіргі уақытта беттік активті препараттар (KUROSURF, SURFANTANT BL) бар, оның енгізілуіне дейін шала туған нәрестелер респираторлық бұзылыс синдромының ауруын және ауырлығын айтарлықтай төмендете алады. Туған кезде мұқият бақылау босанған әйелдің жағдайына (температура, қан қысымы, қажет болған жағдайда клиникалық қан анализі), сондай-ақ ұрықтың ұрық мәртебесін кардиотокография арқылы жүргізуге мұқият мониторинг жүргізіледі (жатырдың тону мен ұрықтың жүрек белсенділігін жазатын екі сенсор , бұл ұрықтың ішіндегі «денсаулық жағдайын» тиімді бағалауға мүмкіндік береді), сондай-ақ алдыңғы іш қабырғасы арқылы ұрықтың жүрек тондарына үнемі тыңдап отырады. Ұрықтың ішіндегі гипоксиясының алдын алу жүзеге асырылады, сондықтан олар PIRACETAMES, ASKORBINE ACID, COCAROXYLASE, ACTO-VEGIN-ге тағайындалады.
Анестезия
Алдын-ала жұмыс күшін дұрыс басқарудың жеткілікті шарты жеткілікті анестезия болып табылады, себебі ауырсыну ерте ұрыққа теріс әсер ететін тамырлық спазмның дамуына әкеледі, себебі бұл еңбек күшті стресстік жағдай болып табылады. Анестезирленген босану, спазмолитика және анальгетиктер үшін эпидуральды анестезия (препарат эпидуральды кеңістікке енгізілетін анестезия әдісі) қолданылады. Инъекция белдік аймақта орындалады, омыртқаның қабырғасы мен жұлынның қабынуымен ауыратын қабырға, катетер салынған және анестетикалық агент енгізілген. Наркотикалық анальгетиктердің (мысалы, ПРОМЕДОЛ) ұрықтың тыныс алу орталығына әсерін тигізуі мүмкін екендігін ескерсек, бұл топты қолдануға болмайды. Эпидемиялық анестезия ерте кезеңдегі туа біткенде өзін дәлелдеді, себебі бұл ұрықтың ұрық мәртебесіне оң әсерін тигізетін және салыстырмалы түрде «ыңғайлы» жағдайларда туа біткен стрессті жеңуге көмектесетін uteroplacental қан ағынын жақсартуға ықпал етеді.
Ритмостимуляция
Ерте жүктілік жағдайында еңбектің тактикасын келесі ерекшелігі - бұл еңбек әлсіздігі дамыған кезде родустимуляцияға өте абай. Егер уақтылы жеткізу родостимуляциядан басталса, ол босанудың аяқталуына дейін жалғасуы тиіс, ал ерте босану кезінде босану әдісі пайдаланылады: еңбек нормаларын қалпына келтіру кезінде ынталандыру тоқтатылады, себебі ерте ұрықтың нәзік ағзасына ынталандыру ішек гипоксиясын тудыруы мүмкін.
Қимылдардың кезеңін сақтау
Ұрықтың аса мұқият экстракциясын алу мақсатында ұрықтан шығару кезеңінде (босану кезеңі) перинэяны жарылыстардан (акушерлік оқу құралы деп аталады) қорғауға болмайды, ал перинесальды кесу туа арна - эпизиотомияның тіндері арқылы ұрық басының қысылуын азайту үшін кесіледі. Туылған кезде неонатолог әрдайым қатысып, жаңа туған нәрестеге шұғыл көмек көрсетуге дайын және қажет болған жағдайда реанимация жүргізуге дайын.
Кесари бөлімінің жұмысы
Мерзімдік жұмыс кезінде кисариялық бөлімнің көрсеткіштерін анықтау өте қиын, әсіресе жүктілік мерзімі 34 аптадан аз болса. Заманауи акушерияда босанғаннан кейін 34 аптаға дейінгі мерзімде көп мөлшерде босанған сексярлық секция абсолюттік көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі - яғни, ананың өміріне қауіп төндіретін жағдайларда. Абсолюттік көрсеткіштерге ерте плацентациялық үзіліс, плацентаның алдын алу (плацента жатыр мойыншасын жабу, туудың табиғи туа біткен арналар арқылы мүмкін емес болуы), ұрықтың көлденең позициясы және т.б. кіреді. Мерзімсіз жүктілікте ұрықтың мүддесі үшін оперативті жеткізу қажеттілігі коллегиялық (бірнеше мамандар) баланың одан әрі өмір сүру болжамын және жаңа туған нәресте үшін мамандандырылған неонатальдық күтімді қамтамасыз ету мүмкіндігін ескере отырып.
Қалай әрекет ету керек?
Босанған әйелдің мерзімінен бұрын босану үдерісіндегі мінез-құлқы дер кезінде жеткізілуімен мінез-құлқынан айтарлықтай ерекшеленбейді. Егер дәрігер рұқсат берсе, сіз ауруханада жүре аласыз, массаж жасау әдістерін қолданып (асқазанды сағат тілімен айналдыра отырып, саулықты сүрту және т.б.) пайдалана отырып, күресу сәтінде терең тыныс ала аласыз. Кейбір жағдайларда (мысалы, ұрықтың жамбас презентациясы бар) төсекте жату ұсынылады. Бұл жағдайда ең жақсы опция өз жағында жатыр, өйткені бұл жағдай үлкен тамырларды (бұл ұрықтың ұрықтың азапталуына әкелуі мүмкін) қысуды болдырмайды, сондай-ақ ұрықтың туу арна арқылы өте тез қозғалуына жол бермейді. Ең бастысы - сабырлы және оң көзқарас ұстаңыз, мұқият тыңдаңыз және акушерлер мен дәрігерлердің ұсынымдарын орындаңыз.
Бұрынғы бала
Мерзімінен бұрын туылған баланың туылу кезінде ауырлығы 2500 г-нан кем салмағы, 45 см-ден аз өсуі, теріде сыр майының көптігі, жұмсақ мұрын және құлақ шеміршектері, қыздар үлкен еріншектік шағын емес , ұлдарда саңырауқұлақтар тырнаққа түсірілмейді, тырнақ табақшалары саусақ ұшына жетпейді. Бала туған кезде нәрестені неонатолог дәрігердің қабылдау бөлмесінде тексеріп, одан әрі бақылау және емдеу үшін интенсивті терапия бөлімі немесе неонатальды реанимация бөліміне ауыстырылады. Әдетте, сәбилер сәбилерге оңтайлы температурада, ылғалдылықта, оттегінің мазмұнын сақтайтын мөлдір қабырғасы бар арнайы инкубатор - кавзаға орналастырылады. Кувезде болу нәрестенің анасының денесінен тыс бейімделу кезеңінің неғұрлым тегіс ағынына ықпал етеді. Бала туған кезде жүктілік кезеңі мен салмағы қаншалықты ұзақ болса, болжамды неғұрлым қолайлы болады. Қажет болған жағдайда жаңа туылған нәресте перзентханадан балалық емханаға екінші кезеңге ауыстырылады. Мерзімді жаңа туған нәрестелерді мерзімінен бұрын босату және емдеуге мамандандырылған перзентханалар, нәрестелерге, акушерлерге және неонатологтарға арналған қазіргі заманғы күрделі құрал-жабдықтармен жарақтандырылған осындай медициналық мекемелерді емдеуде және жеткізуде мол тәжірибе жинақтады, бұл ана мен бала үшін нәтижелерді айтарлықтай жақсартуға мүмкіндік береді. бала үшін. Мерзімінен бұрын босану қаупі жоғары әйелдер босанған мекемелерде туылуы керек, онда босанған нәрестеге (Кувеза, желдеткіштер және тиісті деңгейдегі мамандар) кең ауқымды реанимациялық көмек көрсету үшін барлық жағдайлар бар.
Мерзімнен бұрынғы нәрестенің құрсауынан тыс өмірдің жаңа жағдайларына бейімделу толыққанды балаға қарағанда анағұрлым ұзағырақ және ұзағырақ. Бұл органдар мен жүйелердің жетілмеуіне, өзін-өзі реттеу қабілетінің төмендеуіне, иммундық жүйенің жеткіліксіз дамуына байланысты. Қазіргі кезде шала туған нәрестелерді күтуде айтарлықтай жетістікке қол жеткізілді: балаға енгізілгенде тыныс алу бұзылысы синдромының қаупін елеулі түрде төмендететін дәрігерлердің арсеналында беттік-белсенді заттар пайда болды, перзентханалар жоғары технологиялық күтімді қамтамасыз ету үшін күрделі жабдықпен толықтырылды (кувездер, желдеткіштер, және т.б.), бұл баланың одан әрі өсуі мен дамуына арналған нәтижелер мен болжамдарды жақсартуға мүмкіндік береді.
Мерзімсіз туылудың алдын алу
Мерзімінен бұрын босанудың алдын алу бойынша негізгі шаралар әйелдер консультациясы деңгейінде жүргізіледі, себебі бұл жүктілік кезеңінің сапалы мониторингі болып табылады, ол оның үзіліс уақытын алдын-ала болжау және диагностикалауға мүмкіндік береді. Мерзімдік жұмыс күшінің алдын алу бойынша шараларға мыналар жатады:
• жүктілік кезінде босанған ағзаның ағзасы баланың мойынтіректерінің оңтайлы күйінде болу үшін, қазіргі соматикалық ауруларды емдеуден, созылмалы инфекция ошақтарын емдеуден тұратын алдын ала дайындықты қамтамасыз ететін жүктілікті жоспарлау.
• Әйелдің кеңесімен ерте тіркелу және жүктілік прогрессінің тұрақты мониторингін жүргізу. Әсіресе, бұрынғы уақытта әйелде жүктілік, ерте туу, аборт жасалса, бұл дұрыс.
• Жүктілік кезінде анықталған инфекция ошақтарын, әсіресе колпитаны (қынаптың қабыну үрдістерін) емдеу, себебі ерте туылудың дамуына себеп болатын жиі тәсіл (вагинаның инфекциясы көтеріліп, ұрықтың төменгі полюсіне зиян келтіреді).
• жүктіліктің асқынуын уақтылы алдын алу және емдеу (плацентаралық жеткіліксіздік, гистоз - жүктіліктің екінші жартысының токсикозы, пиелонефрит - бүйректің қабынуы және т.б.).
• Іштегі ұрықтың күйі мен жүктілік прогрессиясының ультрадыбыстық мониторингі (ультрадыбысты ишемиялық-мойны жеткіліксіздігінің уақтылы диагностикасы үшін жатыр мойнының ұзындығы мен жағдайын өлшеу үшін пайдаланылуы мүмкін).
• Егер аборт жасау қаупі белгілері болса, уақытында ауруханаға жатқызу және ұрықтың тыныс алу бұзылысы синдромының алдын алу арқылы емделу. Енді біз ерте туған ана үшін қауіпті екенін білеміз.